El debate sobre la atinencia de la tecnología solo podrá conducir a resultados positivos cuando los gobiernos y las instituciones decidan establecer mecanismos efectivos para la evaluación continua de las tecnologías en lo que se refiere a su valor en la solución de problemas concretos y a los aspectos económicos, culturales y administrativos de la prestación de servicios. La aplicación del enfoque de riesgo en relación con el desarrollo de tecnologías apropiadas ha logrado manifestaciones definidas en el campo de la atención materno infantil, entre las cuales se destacan la racionalización de prácticas obstétricas como el uso de anestésicos, oxitócicos, fórceps y otro tipo de intervenciones en la asistencia del parto normal; la rehidratación oral en el manejo de las diarreas infantiles; la vigilancia y el control de la malnutrición; las inmunizaciones, y la regulación de fecundidad como alternativa para posponer o evitar el embarazo en mujeres de alto riesgo. Desde otro punto de vista, la revalidación de alternativas de comportamiento como la lactancia materna para la alimentación del niño pequeño requiere la creación y aplicación de métodos efectivos para promover su adopción definitiva por parte de la población. El control de las infecciones respiratorias agudas en los niños es una prioridad para la investigación sobre los aspectos epidemiológicos del problema, los métodos más adecuados para su diagnóstico, prevención y tratamiento, y la organización de servicios para toda la población.
En un sentido amplio, la infraestructura de los servicios de salud está formada por el conjunto de recursos tanto institucionales como comunitarios que realizan actividades destinadas a mejorar el estado de salud de la población en respuesta a necesidades y a demandas más o menos explicitas, con arreglo a patrones de organización que varían de acuerdo con las distintas situaciones. Usualmente, la prestación de servicios consiste en una combinación de medidas de promoción, prevención, tratamiento y rehabilitación. Las formas de organización de los servicios tradicionalmente responden a las características profesionales y ocupacionales del personal y a la complejidad de los recursos tecnológicos disponibles. En esta forma se han estructurado los llamados niveles de atención, que se definen más por las características de la oferta de servicios según establecimientos de distinta complejidad, que por una verdadera estimación de las necesidades reales de la población.
En consecuencia, el primer nivel de atención, que en teoría debería estar equipado para resolver la mayor cantidad de problemas con el menor costo posible, se identifica con determinado tipo de establecimientos que carecen de los recursos necesarios para satisfacer la demanda, y que además están organizados en forma tal que no logran atraer la confianza de las comunidades. Por el contrario, los establecimientos de nivel secundario y terciario, que se supone representan soluciones necesarias para concentrar la patología menos frecuente y así poder regular el alto costo de la tecnología más compleja, invierten con frecuencia buena parte de sus recursos en atenciones que podrían solucionarse en forma más eficiente con otras modalidades de servicios. En la mayoría de los países es posible observar que los servicios de menor complejidad, especialmente en las áreas urbanas, son poco utilizados por la población, que prefiere acudir a las consultas externas y servicios de urgencia de los hospitales. Algunos estudios muestran que los programas basados exclusivamente en las actividades de promoción y prevención no logran atraer el interés de las comunidades y que, por otra parte, estas tienen una mayor preferencia por los servicios curativos, como se refleja en el alto consumo de medicamentos obtenidos a través de distintos canales.
La investigación de estos fenómenos puede incluir experimentos y modelos de simulación sobre actividades administrativas, como análisis de costos, producción, productividad, asuntos legales, relaciones públicas, normas y procedimientos, requerimientos de espacio, sistemas de información, administración hospitalaria, perfiles ocupacionales del personal, investigación educacional y otros. Desafortunadamente, la mayoría de los resultados de esos estudios nunca llegan a aplicarse realmente de manera que puedan introducirse los cambios necesarios en las formas de organización de los servicios con el fin de lograr mejor eficiencia y eficacia. Es preciso conocer la utilidad de los estudios en el campo de la administración como una forma para racionalizar el empleo de los recursos; sin embargo, la preocupación en relación con las metas de salud para todos en el año 2000 radica en la necesidad de encontrar nuevas ideas encaminadas a satisfacer las necesidades de salud de toda la población.
El desarrollo de los servicios ambulatorios de atención médica es un campo particularmente atractivo para la búsqueda de alternativas más efectivas para la extensión de la cobertura de los servicios mediante la racionalización en la utilización de los recursos disponibles. Así, por ejemplo, se ha demostrado que una alta proporción de procedimientos quirúrgicos que tradicionalmente se realizan en condiciones de hospitalización, pueden llevarse a cabo en servicios ambulatorios con un notable ahorro de recursos. En la mayoría de los países, el sistema de prestación de servicios de salud se caracteriza por su fragmentación en múltiples instituciones con diferentes enfoques y políticas respecto a los grupos de población beneficiaria; además, se caracteriza por las diferencias profundas en cuanto al contenido y cobertura de las prestaciones que ofrecen. En consecuencia, el reconocimiento de esa pluralidad institucional obliga a buscar formas que compatibilicen los objetivos y políticas institucionales con los grandes objetivos y políticas nacionales, que permitan aplicar los recursos y que sean operativas, de manera que contribuyan a los postulados de equidad, eficiencia y efectividad adoptados por los gobiernos.
