Hasta donde sabemos, no existen datos de estudios que indiquen si en poblaciones crónicamente subnutrida, las intervenciones en nutrición y salud durante el período del crecimiento puberal rápido son capaces de corregir defectos previos, consecuencia de la desnutrición crónica en edades más tempranas. Sería muy importante definir, además, si las intervenciones durante ese período son más eficaces que en períodos de crecimiento más lento. Tampoco hay estudios que demuestren si existe o no una relación entre el estado nutricional de la mujer durante la pubertad y la adolescencia y el desarrollo de los diámetros internos de la pelvis. La posible importancia obstétrica de la nutrición, en términos de fenómenos distócicos y de desproporción céfalo pélvica se desconoce, aunque obstetras de países en desarrollo consideran que la inmadurez física de la mujer por la desnutrición crónica puede contribuir a estas complicaciones perinatales. La evaluación de programas de suplementación alimentaria y de fomento de la salud de la púber escolar debería ser motivo de evaluación controlada. Si el período puberal es favorable para la corrección de defectos de crecimiento y desarrollo previos, las intervenciones durante esta edad serían prioritarias para que la mujer llegue a la edad reproductiva en condiciones nutricionales óptimas. Esto provocaría marcada disminución en el riesgo obstétrico y perinatal. Teóricamente, estas intervenciones deberían ser más efectivas que las efectuadas durante la época del embarazo, sobre todo si se toma en cuenta que sus beneficios serían más perdurables y que se conoce la dificultad de cambio en patrones de ingesta durante el embarazo en sociedades tradicionales.
Salud pre y perinatal, balance energético y actividad física
Tanto en la niñez como en la edad adulta, cierto nivel de actividad física es beneficioso, siempre y cuando no conduzca a balances energéticos negativos y pérdida de la masa corporal magra. Por otro lado, el sedentarismo y la inactividad física producen alteraciones metabólicas y fisiológicas con el consecuente deterioro funcional y la menor eficiencia de utilización de los nutrientes; el problema es que esto no ha sido demostrado en mujeres embarazadas y lactantes, aun cuando existen datos de mujeres de sociedades primitivas que se mantienen activas hasta el término del embarazo sin daño alguno. Por otro lado, ya se indicó que la suplementación alimentaria a mujeres embarazadas subnutrida mejora tanto la condición materna como la fetal, a pesar de que la eficiencia de la utilización energética en términos de aumento de peso del niño es muy baja. Es posible que este efecto favorable se deba a la corrección de un balance energético negativo. Esta interpretación, no necesariamente correcta, ha sugerido que lo mismo se puede conseguir sin cambiar la ingesta energética, si se disminuye la actividad física de la embarazada. Existe cierta tendencia a generalizar esta práctica, si bien la literatura sugiere que solo la actividad física grave y excesiva puede ser dañina en este estado. No está demostrado científicamente que el reposo sea beneficioso para la mujer embarazada bajo condiciones no patológicas ni de balance energético negativo. En la teoría, el ejercicio muscular debería ser beneficioso por sus efectos metabólicos, por aumentar el tono muscular, por mejorar la capacidad cardiorrespiratoria, etc., efectos conocidos en condiciones de no embarazo. Por otro lado, es posible que períodos agudos de balance energético negativo se traduzcan en lipólisis causante de cetonemia (y cetonuria) que podría ser dañina para el feto. Se sabe que el metabolismo de la mujer embarazada se modifica para aumentar la contribución del sustrato graso al mantenimiento del balance energético; este fenómeno puede resultar en niveles de cuerpos cetónicos más elevados que en la no embarazada bajo condiciones similares de balance energético negativo. Puede ser que el efecto de la suplementación energética ocurra a través de la supresión de ataques de cetonemia. De ser así, la detección de cuerpos cetónicos en la orina de la mujer embarazada podría ser un medio útil y simple para identificar a aquellas que se beneficiarían de medidas nutricionales y de un estilo de vida dirigidos a evitar un balance energético negativo.
La creación de centros destinados a atender de manera integral a la mujer embarazada de bajos ingresos y subnutrida, aumentando su ingesta e induciéndola a disminuir su actividad física, parece resultar en niños de mejor peso, y en menores complicaciones obstétricas. Si la actividad física conduce a una mejor capacidad cardiorrespiratoria y a un mejor tono muscular, al mismo tiempo que induce a una mayor eficiencia de utilización alimentaria, aquella podría ser más beneficiosa que el sedentarismo. Esto sucedería tanto bajo las condiciones descritas previamente como en la vida familiar de todos los días y siempre y cuando se asegurase un balance energético adecuado. La utilidad de la detección de cuerpos cetónicos en la orina de mujeres físicamente activas o en mujeres sedentarias a lo largo del embarazo como medida de control del balance energético negativo necesita validación.
