Hasta hace poco tiempo el enfoque biológico de los problemas de salud ha dominado la manera de pensar de los trabajadores de salud, de forma tal que apenas se han considerado las vertientes psicológica y social, tanto en los esquemas conceptuales que explican la causa, curso y desenlace de las enfermedades como en el desarrollo de técnicas y en la elaboración de planes y programas para su prevención y tratamiento. Este enfoque unidimensional de la salud y la enfermedad ha evolucionado en los últimos años hacia una concepción menos simple que sitúa el fenómeno en la confluencia de varios ejes de importancia relativa, y cuya presencia se establece más o menos de acuerdo con la naturaleza de las tres instancias que conforman la historia natural de las enfermedades: el agente etiológico, el huésped y el ambiente. Entre esos ejes, el biológico reviste importancia singular ya que la inmensa mayoría de los estudios médicos han avanzado en su ámbito. Las dimensiones psicológica y social, a pesar de haberse identificado desde hace centurias, solo recientemente han sido consideradas en su justo valor; antes tan solo se las mencionaba al pasar, como accidentes que matizaban, pero no determinaban la naturaleza de las enfermedades.
Debido a las múltiples relaciones que existen entre los aspectos psicológicos y sociales, y dada su permanente coexistencia, se acostumbra agrupar bajo la expresión factores psicosociales al conjunto de hechos comprendidos por esas dos categorías. A diferencia de los biológicos, estos factores carecen en general de límites concretos, no siempre tienen un subestrato físico y en cuanto a su cuantificación es difícil y en modo alguno exacta, teniendo en cuenta lo rudimentario de los instrumentos utilizados. Otra característica de los factores psicosociales es su multiplicidad; ordinariamente forman una constelación de clementos interactuantes que producen efectos no solo en relación con la salud sino también en diversas facetas de la vida del individuo y de la familia, tales como el trabajo, las actividades escolares, la vida comunitaria y el bienestar en general. Las familias afectadas por problemas múltiples como desnutrición, embarazos en adolescentes. Alcoholismo, hipertensión, mala vivienda, problemas policiales, deserción escolar, etc., ilustran esta dinámica. La División de Salud Mental de la OMS, en su deseo de proporcionar al trabajador primario de salud una visión integral de los problemas que afectan a las familias, ha ensayado una clasificación simple. En ella se registran, en un primer eje, las alteraciones de salud presentadas por los miembros del grupo familiar; en una segunda perspectiva se consignan los problemas sociales reducidos a unas pocas categorías, y en una tercera se identifican los problemas psicológicos, también en forma sencilla y breve. Con este ejercicio se trata de ensayar un método de registro que dé al trabajador primario una visión más cabal de los problemas que afectan a la población servida. Al mismo tiempo se espera que a la larga el nuevo encuadre logre modificar conductas y actitudes que, a su vez, se traduzcan en una mejor comprensión de la población servida y en una elevación de la calidad de los servicios prestados.
El perfil psicológico de individuos y de grupos, así como su dinámica social, no solo afectan su condición como pacientes, sino que también determinan su conducta como usuarios de servicios. Circunstancias tales como rasgos de personalidad, comunicación dentro de la familia, nivel de educación y calidad de la vivienda, entre otras, determinarán la aceptación o rechazo de medidas de salud, sobre todo las preventivas, el uso de los servicios públicos, la cooperación con las autoridades de salud, el cumplimiento de los tratamientos, en otras palabras, la accesibilidad de los servicios.
Atención primaria materno infantil
No hay uniformidad de criterios respecto al significado de “’cuidados o atención primaria de salud». Quizá esto ocurra porque junto a la expresión anterior con frecuencia se usa la frase “’nivel primario de atención», lo que lleva a crear, en la mente no acostumbrada a esta nomenclatura, la impresión de que los cuidados primarios se dan por necesidad en un nivel muy simple de complejidad. A lo antedicho se agrega el hecho de que, en la mayoría de los países en desarrollo, los cuidados primarios en el medio rural y barrios marginales urbanos son en efecto administrados por trabajadores primarios de salud con una preparación académica mínima y una disponibilidad de recursos muy reducida. Por atención primaria de salud se entiende la que se proporciona en el punto de entrada del usuario al sistema de servicios de salud. De acuerdo con la cantidad de recursos humanos y materiales disponibles en un país y con su distribución geográfica, un pediatra o un médico general, una enfermera diplomada, un auxiliar de enfermería o una persona de la comunidad que ha recibido un mínimo de instrucción en materia de salud y que trabaja bajo la supervisión de un profesional pueden proporcionar atención primaria materno infantil. El sitio donde esta atención se brinda puede ser el hogar, un puesto de salud, un consultorio público o privado, una maternidad, o bien un hospital general. Cualquiera sea el grado de refinamiento de los proveedores y de las instalaciones donde estos trabajen, la asistencia primaria debe formar parte de un conjunto organizado de manera tal que los trabajadores de primera línea tengan el apoyo técnico y logístico de los elementos mediatos del sistema, esto es, hospitales generales y especializados, centros de excelencia y universidades.
Por otra parte, el concepto de cuidados o asistencia primaria no se restringe a la salud; a su lado convergen la asistencia primaria en educación, en vivienda y en otros aspectos del bienestar común. Independientemente de quien provea los servicios o del sitio donde estos se presten, los factores psicosociales siempre estarán presentes y cuales quiera sean las circunstancias, el trabajador primario de salud deberá conocerlos y poseer habilidades para su detección y manejo en beneficio del paciente. Hay factores sociales como la miseria, la malnutrición, los castigos corporales y las conductas violentas, que son universalmente negativos y cuyos efectos sobre la salud y el bienestar son desfavorables. Sin embargo, existen otras redes de apoyo social, ciertas prácticas de la familia extendida, grupos de autoayuda cuyos beneficios son evidentes. A continuación, se señalarán aquellos aspectos que pueden constituir factores de riesgo para la salud, sin olvidar que la prevención y la promoción de la salud tienen su asiento primordial en conductas individuales y colectivas que favorecen el bienestar.
