Las medidas preventivas y terapéuticas para el tratamiento y la prevención de las diarreas recomendadas en el Programa para el Control de las Enfermedades Diarreicas iniciado por la Organización Mundial de la Salud y adoptado por la Organización Panamericana de la Salud se basan en los conocimientos sobre los mecanismos de la interacción microorganismo hospedero, en las alteraciones fisiopatológicas del tracto gastrointestinal y en los cambios metabólicos generales que se producen durante las infecciones entéricas. Las medidas terapéuticas se orientan a la prevención o corrección de la deshidratación y el daño nutricional causados por las enfermedades diarreicas, y las medidas preventivas a la disminución de la incidencia de estas enfermedades. Se considera que a través de la aplicación masiva de tales medidas en todos los niveles de atención se logrará una reducción significativa de la mortalidad en niños menores de cinco años de edad. Desde 1978 la terapia de rehidratación oral se utiliza con éxito en los países de la Región de las Américas. Se ha demostrado que la misma puede reemplazar a la rehidratación endovenosa en el 9597% de los casos de deshidratación leve y moderada, y en ciertos casos de deshidratación grave mayor del 10%. En algunos países esta terapia se aplica casi exclusivamente en hospitales y centros de salud de diferente complejidad, mientras que en otros se ha instrumentado en todos los niveles de atención. A pesar de estos avances la mayoría del personal de salud no considera que la aplicación de esta metodología represente un cambio sustancial en los enfoques tradicionales para el tratamiento del niño con diarrea. Por el contrario, piensa que se trata de una terapia simple que se diseñó bien para aplicarse solo en casos leves de deshidratación o bien para prevenirla. También considera que solo es útil para el tratamiento de la deshidratación, restándole importancia al segundo componente de la terapia, que es el mantenimiento de la alimentación durante la fase aguda de la diarrea. El presente artículo trata aspectos relacionados con el manejo dietético del niño con diarrea, con especial referencia al mantenimiento de la alimentación durante la enfermedad para prevenir o disminuir el daño nutricional que esta causa.
Diarrea y nutrición
La interacción de tipo sinérgico entre la infección y la nutrición es bien conocida. Las enfermedades infecciosas producen un daño nutricional que se caracteriza por la pérdida aguda de peso y por los cambios fisiológicos y metabólicos que suceden durante el proceso infeccioso. Las diarreas producen un daño aún mayor, pues a las alteraciones causadas por la infección intestinal se agregan las pérdidas directas de nutrientes, agua y electrólitos, así como la disminución de la ingesta ocasionada por la anorexia. Esto se puede agravar todavía más iatrogénicamente por el ayuno impuesto al niño, sea por creencias populares o, lo que es más desafortunado, por las prácticas médicas que prescriben un período de ayuno de 24 a 48 horas de duración mientras se practica la rehidratación endovenosa; el período de ayuno es seguido por la reintroducción lenta y progresiva de alimentos. De esta manera el niño puede recibir dietas hipocalóricas durante 710 días subsecuentes a la diarrea aguda, prolongándose así el tiempo en el que entra en balance negativo de nitrógeno. Durante el período agudo de la enfermedad el niño está irritable, anoréxico, y puede tener fiebre y vómitos. Esto ocasiona una disminución de la ingesta que en algunos casos se prolonga por más de una semana. Se sabe que la restricción en el consumo de calorías durante la diarrea oscila entre 20 y 60%. Tal restricción, que se relaciona con el tipo y la gravedad de la infección, es mayor en los casos de diarrea por rotavirus y Shigella y menor en los de diarrea toxigénica tipo cólera.
La mayoría de las infecciones entéricas por virus o bacterias invasoras producen alteraciones anatómicas y fisiológicas en el intestino, así como cambios en la composición de la flora intestinal, que pueden causar disminución de los procesos normales de digestión y absorción de alimentos. En casi todos los casos estos cambios son transitorios y de corta duración, y se presentan durante el período agudo y la convalecencia temprana de la enfermedad, cuando se producen alteraciones metabólicas con aumento del catabolismo que inducen un balance negativo de nitrógeno. Sin embargo, en los casos de diarrea por rotavirus la disminución en la absorción de nutrientes puede ser más prolongada. Se ha informado que en casos de disentería por shigelosis sobreviene pérdida de proteína por la exudación directa de proteína sérica a través de las ulceraciones que se producen en el intestino grueso. En los casos de diarrea toxigénica de tipo colérico no se producen estas lesiones y no se alteran los procesos de absorción intestinal; sin embargo, la secreción aumenta provocando diarrea intensa con pérdida aguda de peso, pero sin impedir la absorción de agua, electrólitos y nutrientes. La relación entre las diarreas por Escherichia coli enterotoxígena y la absorción de nutrientes no está aún bien establecida. Recientemente se demostró que en los casos de diarrea causados por cepas de E. coli enterotoxígenas productoras de toxina estable la disminución en la absorción intestinal es mayor que en los casos de cólera. El resultado de estos procesos es la pérdida aguda de peso.
