Puede practicarse la recogida sistemática de muestras de vacunas de virus vivos (poliomielitis y sarampión) procedentes de almacenes de distrito y centros de salud para valorar la titulación de virus en un laboratorio nacional o de control externo. Si es posible, esas muestras deben incluir vacuna ya enviada a equipos en el terreno y devuelta para ser almacenada. Otro método consiste en obtener muestras al azar de varios almacenes de distrito y centros de salud según se juzgue conveniente. Siempre deben hacerse las valoraciones cuando el director del programa tenga alguna razón para dudar de la actividad de la vacuna en la zona o cuando despierte sospechas la cadena de frío. En el manual de operaciones del PAI de la OMS está impreso un cuadro del número mínimo de dosis que se necesitan para las pruebas de laboratorio.
También puede emplearse un sistema de información de la dirección para el control de calidad. Puede recogerse de todos los niveles formularios mensuales resumidos sobre la operación y el mantenimiento del equipo de la cadena de frío, y analizarlos para buscar defectos comunes del equipo. Puede marcarse las zonas con averías frecuentes del equipo para visitarlas y recoger muestras de vacuna para su valoración. Los supervisores, el funcionario de desarrollo en el terreno y los directores de nivel superior deben ver el control de calidad como un componente importante de toda visita de inspección. Deben ver sus viajes de supervisión a los servicios de salud de distrito y de nivel local como parte del sistema de control de calidad.
Solución de problemas en los programas de inmunización. Dadas las condiciones que privan en los países en desarrollo, tienen que surgir a diario problemas que necesitan soluciones innovadoras y enérgicas. Se plantea la cuestión de cómo dejar lugar a la creatividad individual pero no dejar desamparado al trabajador y sin idea de cómo proceder. Los manuales de operación pueden proporcionar orientaciones para actuar. Pero deben también animar al personal a resolver problemas individuales utilizando soluciones relacionadas con las condiciones locales. Muy a menudo, el personal local está más familiarizado con los recursos y la política locales, por lo que es el más idóneo para resolver un problema. Pero las directivas, manuales y órdenes suelen llegar desde arriba en forma absoluta e inmutable. El personal del nivel central considera que tiene estudiado el problema y posee mucho más capacidad técnica y conocimientos que la enfermera auxiliar local, y por eso ha dado las mejores soluciones para la mayoría de los problemas que pueden concebirse.
No obstante, las soluciones propenden a ser diferentes cuando se ven desde la capital del país, con sus transportes y comunicaciones excelentes, que de un remoto centro de salud, a dos horas de marcha desde la carretera.
Una de las razones del buen éxito del programa de erradicación de la viruela fue la descentralización del proceso de toma de decisiones. El personal de los niveles distrital y regional estaba liberado de directivas del nivel central, a veces forjadas en bronce, para innovar y encontrar los procedimientos que mejor funcionaban en sus zonas. Programas que durante años se habían sostenido con informes constantes de casos, repentinamente comenzaron a informar cero casos. Hubo muchos factores que intervinieron en el éxito de la erradicación de la viruela, pero la descentralización y el estímulo para resolver problemas localmente, con seguridad desempeñaron una parte. Sin embargo, no puede dejarse a las zonas locales completamente a su arbitrio. Las directivas del centro sobre asuntos como el número de dosis de vacuna que debe administrarse, las posologías, las temperaturas de almacenamiento y los intervalos entre dosis deben continuar fundándose en la mejor información aceptada internacionalmente. Esto solo pueden determinarlo planificadores de gran competencia. Pero una vez establecido el nivel mínimo de normas y prácticas, quizás resulte que el personal local es el que mejor sabe cómo llevarlas a cabo.
La cuestión estriba en cómo estimular las capacidades para resolver problemas en el nivel local y sin embargo conservar todavía suficiente conformidad para obtener un resultado de alta calidad y la supervisión y evaluación adecuadas. Algunos métodos de cálculo y órdenes de carácter permanente son formas de proceder en esos casos que requieren más desarrollo y pruebas. La inteligencia y las capacidades para resolver problemas, así como para desarrollar satisfactorios programas de inmunización existen en los niveles locales. Deben elaborarse manuales para utilizar este recurso y no para suprimirlo. En la actualidad existen problemas en todos los niveles de los programas de inmunización. Aspectos tales como logística, comunicaciones, cadena de frío, educación en salud, sistema de información y supervisión, sesiones de vacunación, participación de la comunidad, evaluación de programas y adiestramiento abundan en sistemas y procedimientos que no funcionan como se planearon. Cuando los problemas causan un fracaso del programa o producen servicios inadecuados, el personal debe sentirse en libertad de ensayar métodos distintos de los “’aceptados’’. Luego pueden comunicarse los resultados a alguien que pueda valorar las medidas adoptadas y aplicarlas en un ámbito más amplio si son aplicables. El aspecto más importante de la solución de problemas es que debe integrarse en programas para llegar a ser una parte viable de los procedimientos operativos.
